Da espinha de peixe (6M) à causa-raiz — sempre com evidência do Gemba, nunca opinião
Como preencher
Escreva na cabeça do peixe o efeito: o desperdício prioritário do Diagnóstico (03), específico (ex.: "1.240 m andados por pedido"), nunca o problema genérico.
Em brainstorming com quem vive o processo, lance causas potenciais em cada M — quantidade antes de qualidade; ao final, destaque as 2–3 mais prováveis (★).
Para cada causa destacada, rode a cadeia dos 5 Porquês: pergunte "por quê?" e registre a resposta com a evidência que a sustenta.
Pare quando chegar a uma causa sistêmica e acionável — e teste reverso: leia de baixo para cima usando "portanto", a lógica precisa fechar.
Projeto / código
Efeito analisado (desperdício prioritário)
Data / participantes
1. Espinha de peixe (6M)
causas potenciais por categoria · destaque as priorizadas com ★
2. 5 Porquês da causa priorizada
uma cadeia por causa destacada · repita o formulário se precisar de mais cadeias
Nível
Pergunta / resposta
Evidência que sustenta a resposta
Fato
Ex.: separador anda 1.240 m por pedido
diagrama de espaguete medido em 3 ciclos
1º por quê
Ex.: itens de alto giro ficam no fundo do CD
curva ABC × mapa de endereços
2º por quê
3º por quê
4º por quê
5º por quê
Causa-raiz identificada (vai para o Estado Futuro)
Dica do especialista
Três sinais de que a cadeia descarrilou: a resposta virou culpa de pessoa ("separador desatento" — pergunte por que o processo permite o erro), a resposta é genérica ("falta de gestão"), ou não há evidência. Escreva causas, não soluções: "endereçamento não segue o giro", e não "comprar coletor novo".
Kit Lean Voitto • Academia de Certificação de Projetos Lean • Fase Planejar05 · Ishikawa + 5 Porquês